……………………………………………………… 
          (pieczęć szkoły)

INFORMACJA SZKOŁY/ PRZEDSZKOLA (zwanego dalej szkołą)
O UCZNIU/ DZIECKU (zwanym dalej uczniem)
UBIEGAJĄCYM SIĘ O WYDANIE ORZECZENIA O POTRZEBIE KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO 

IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA ……………………………………………………..……………………….……..…………………………………………………..
DATA URODZENIA ………………………………………..……………………………………………….……….………………………….…………..
NAZWA SZKOŁY …………….…………………..…………………..……………………..……………………………………………………..….....
ODDZIAŁ
………………………………………………....…………………………………………………………………….………….………
OPÓŹNIENIE ORGANIZACYJNE ………….…………………………………………………………………………………………………………..……………………
ROZPOZNANE PRZEZ WYCHOWAWCÓW, NAUCZYCIELI, PEDAGOGA LUB SPECJALISTÓW PROWADZĄCYCH ZAJĘCIA Z UCZNIEM:
Indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne oraz możliwości psychofizyczne ucznia. …………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Mocne strony, zdolności, zainteresowania ucznia. …………………………………………………………………………………….………………………………………………………..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Trudności występujące podczas funkcjonowania ucznia w szkole: 
edukacyjne (jakie?): ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….…………………….…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………wychowawcze (jakie?): ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………. …………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
interpersonalne (jakie?): ....……....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Występujące w środowisku nauczania i wychowania bariery i ograniczenia utrudniające funkcjonowanie ucznia. ….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Działania podjęte przez nauczycieli, wychowawców, pedagoga lub specjalistów w celu poprawy funkcjonowania ucznia w szkole, formach udzielanej mu pomocy psychologiczno-pedagogicznej 
(wraz ze wskazaniem okresów ich trwania). 
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Wnioski dotyczące dalszej pracy z uczniem na podstawie efektów podjętych w/w działań i udzielanej pomocy. 
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Warunki i formy wsparcia (według szkoły) umożliwiające realizację indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych ucznia, w tym warunki rozwijania jego potencjalnych możliwości 
i mocnych stron, wzmacniania aktywności i uczestnictwa w życiu szkoły. 
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Zakres indywidualnego wsparcia (według szkoły) dla ucznia ze strony dodatkowo zatrudnionej kadry, o której mowa w przepisach w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej.
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Zalecane cele rozwojowe i terapeutyczne do realizacji podczas zajęć edukacyjnych, zajęć rewalidacyjnych, rozwijających kompetencje emocjonalno- społeczne i resocjalizacyjnych 
oraz w ramach pomocy psychologiczno -pedagogicznej udzielanej uczniowi i, w zależności od potrzeb, jego rodzicom. 
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Konieczność realizacji wybranych zajęć edukacyjnych indywidualnie z uczniem lub w grupie liczącej do 5 uczniów z powodu napotykania przez ucznia na trudności w funkcjonowaniu wspólnie 
z oddziałem (należy precyzyjnie wymienić trudności oraz wskazać propozycje zajęć realizowanych indywidualnie i realizowanych w grupie do 5 osób oraz wskazać proponowaną liczbę godzin ww. zajęć tygodniowo). 
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Zalecane działania ukierunkowane na poprawę funkcjonowania ucznia i wzmacnianie jego uczestnictwa w życiu przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, szkoły, ośrodka 
lub placówki, o których mowa w art. 2 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe oraz działania wspierające jego rodziców.  
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Niezbędny w procesie kształcenia ucznia sprzęt specjalistyczny/środki dydaktyczne, w tym środki z wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnych wraz z uzasadnieniem.
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Zalecane przez szkołę sposoby oceny efektów działań, które podejmie w celu realizacji zaleceń dotyczących pracy z uczniem - zawartych w orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego. 
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Inne istotne informacje/ spostrzeżenia na temat ucznia (m.in. dotyczące: branych na stałe leków, opieki specjalistów i innych problemów).
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

W przypadku uczniów objętych już kształceniem specjalnym proszę dołączyć  wielospecjalistyczną ocenę poziomu funkcjonowania ucznia dokonaną przez szkołę.

…………………………………………………………..                                               …………………………………………………
         podpis wychowawcy, nauczycieli,                                                                                    data, podpis dyrektora
         pedagoga lub specjalistów, 
         prowadzących zajęcia z uczniem