………………………..                                                                                    ………………….
        pieczątka szkoły                                                                                                                               data

OPINIA PRZEDSZKOLA / SZKOŁY o dziecku / uczniu*
ubiegającym się o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego / orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania*

ZESPÓŁ ORZEKAJĄCY PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W ŁYSOMICACH PROSI O PRZEDSTAWIENIE OPINII DOTYCZĄCEJ:

Imię i nazwisko dziecka/ucznia: ………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………. PESEL ………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………… tel.: …………………
Nazwa przedszkola/szkoły, adres:……………………………………………………………… …………………………..………………………………………………….  klasa ……………

1.Rozpoznane przez nauczycieli oraz specjalistów prowadzących zajęcia z uczniem indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne oraz możliwości psychofizyczne ucznia,          
w tym mocne strony i uzdolnienia ucznia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Funkcjonowanie dziecka / ucznia (informacja o funkcjonowaniu ucznia w przedszkolu,  szkole, ośrodku lub placówce, w tym występujących trudnościach, opóźnienia organizacyjne, reakcja 
na sytuacje trudne):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a w przypadku dzieci / uczniów:
a) niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym, objętych kształceniem specjalnym – wielospecjalistyczną ocenę poziomu funkcjonowania ucznia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)	z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu głębokim objętych zajęciami rewalidacyjno‑wychowawczymi – okresową ocenę poziomu funkcjonowania ucznia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.Działania podjęte przez nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych i specjalistów       
w celu poprawy funkcjonowania ucznia w przedszkolu , ośrodku lub placówce, formach udzielonej uczniowi pomocy psychologiczno-pedagogicznej, okresie ich udzielania 
oraz efektach podjętych działań i udzielonej pomocy oraz wnioskach dotyczących dalszej pracy      z uczniem mających na celu poprawę funkcjonowania ucznia: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.Zachowania budzące niepokój w przedszkolu / szkole – agresja, nadpobudliwość, izolowanie się, lęki, liczne nieobecności, frekwencja na zajęciach, zachowania w stosunku do nauczycieli i innych osób, rówieśników, funkcjonowanie na zajęciach, itp.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.Czy uczeń korzystał już z nauczania indywidualnego –kiedy, z jakiego powodu, z jakimi efektami:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.Powody uniemożliwiające lub znacznie utrudniające uczniowi uczęszczanie do szkoły:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………….                                                     …………………………….....
      podpis wychowawcy                                                                      podpis dyrektora szkoły

*właściwe podkreślić