…………………………………….					……………………………
   (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)                                                             (miejscowość, data)

Zaświadczenie lekarskie
o stanie zdrowia dziecka/ucznia dla potrzeb Zespołu Orzekającego Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Łysomicach w celu wydania orzeczenia o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego / indywidualnego nauczania

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 2 marca 2026.r. w sprawie orzeczeń 
i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno- pedagogicznych (Dz. U. z 2026r. poz.428). Na podstawie art. 127 ust. 20 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz.1043, z późn. zm. )

I. DANE DZIECKA/UCZNIA

……………………………………………...…	        
          (imię i nazwisko dziecka/ucznia)			         

…………………………………………………	    ……………………………………
       (data i miejsce urodzenia dziecka/ucznia)			   (PESEL dziecka/ ucznia)

…………………………………………………………………………………..………….
                                     (adres zamieszkania dziecka/ucznia)

……………………………………………………….……………………………………...
                  (nazwa i adres przedszkola/placówki, do którego uczęszcza dziecko)

………………………………………………………………………………………..…..….
                        (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów dziecka)

…………………………………………………………………………………………….…
                        (adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów dziecka)

II. ORZECZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA LUB UCZNIA

1. Rozpoznanie choroby lub innego problemu zdrowotnego wraz z oznaczeniem
alfanumerycznym, zgodnym z aktualnie obowiązującą Międzynarodową
	
Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD):

ICD –      

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

                                     Druk Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej w Łysomicach
2. Wynikające z tej choroby lub innego problemu zdrowotnego ograniczenia 
w funkcjonowaniu dziecka lub ucznia, które uniemożliwiają lub znacznie utrudniają
uczęszczanie do przedszkola lub szkoły:
……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

3. Inne istotne dla organizacji rocznego indywidualnego przygotowania przedszkolnego/ nauczania indywidualnego informacje:

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

3. Oświadczenie lekarza, że aktualny stan zdrowia ucznia/dziecka(właściwe zakreślić):

A. Uniemożliwia uczęszczanie do szkoły/przedszkola  

od ………………………………...…... do …….………………………………….……...
                 (nie krótszy niż 30 dni i nie dłuższy niż jeden rok szkolny)

B. Znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły/przedszkola 

od ……..……....................................... do .….………………………………………..……
                  (nie krótszy niż 30 dni i nie dłuższy niż jeden rok szkolny)

……....……………………………..
(pieczątka i podpis lekarza *

* Zaświadczenie wydaje lekarz specjalista, lekarz w trakcie specjalizacji lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej 
na podstawie dokumentacji medycznej leczenia specjalistycznego (wskazane jest wówczas dołączenie kopii dokumentacji medycznej dot. rozpoznanej choroby sporządzonej przez lekarza specjalistę i/lub placówkę zdrowia hospitalizującą dziecko/ucznia).

Druk Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej w Łysomicach