………………………………………………..
        (pieczęć szkoły)

PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA W ŁYSOMICACH

INFORMACJA  O  UCZNIU
1.	Dane personalne:
a)	Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………...…..
b)	Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………...….…
c)	Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów: ..………………………………...……..
…………………………………………………………………………………………...…...
d)	Adres zamieszkania: ………………………………………………………………...……….
e)	Szkoła: ………………………………………………………………… klasa:………..……
2.	Rodzaj trudności szkolnych:
a)	w nauce……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………..
b)	wychowawcze………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………………………….…………………….……………………………………………………………………………….……
c)	w relacjach z innymi ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..
d)	inne………………………………………………………………………….………..…………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………….……….
3.	Czy był badany w Poradni Psych.-Pedag. lub w innych poradniach specjalistycznych(kiedy)?
……………………………………………………………………………………………………
4.	Powtarzał klasę (którą)? …………………………………………………………………………
5.	Frekwencja (najczęstsze przyczyny nieobecności): ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Stosunek do obowiązków szkolnych (odrabianie zadań, przygotowanie do lekcji): ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Oceny szkolne (z poprzedniej klasy lub ostatniego semestru): …………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Wiadomości i umiejętności szkolne (osiągnięcia i trudności):
a)	język polski (czytanie, pisanie, którą ręką pisze, wypowiada się , gramatyka i ortografia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)	matematyka (technika liczenia, rozwiązywanie zadań tekstowych itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c)	języki obce
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d)	inne przedmioty
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.	Czy uczeń korzystał z jakiejkolwiek formy pomocy na terenie szkoły, bądź poza szkołą?(jakie formy, jak długo, jakie efekty) .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
10.	Udział w zajęciach pozalekcyjnych i pozaszkolnych (zainteresowania i uzdolnienia):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11.	Pozycja dziecka w zespole klasowym (ma kolegów w swoim wieku, młodszych, starszych, jest lubiany, nie lubiany, przewodzi grupą, zawsze słucha innych, dokucza innym, inni mu dokuczają, izoluje się od grupy, jest izolowany przez grupę): …………………………………..…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12.	Zachowania dziecka w typowych sytuacjach szkolnych (z uwzględnieniem ruchliwości, aktywności, tempa pracy, stopnia samodzielności, reakcji na pochwały, na oceny szkolne itp.):
…………………………………..…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13.	Ocena środowiska rodzinnego dziecka (ocena warunków mieszkaniowych, materialnych, atmosfery wychowawczej, kontakty rodziców ze szkoła itp.):
…………………………………..……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.	Sposoby stymulowania środowiska rodzinnego przez nauczyciela/ wychowawcę (rodzaj 
i formy kontaktów):
…………………………………..…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15.	Inne uwagi o dziecku: ……………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……..…………dnia ………..             …………………………              ………………...……
                                                                (podpis wychowawcy/                    (podpis dyrektora)
                                                                         pedagoga)                                                              

Opracowano na użytek Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej w Łysomicach