………………………………
pieczęć placówki medycznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
(dla potrzeb poradni psychologiczno-pedagogicznej na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej
 z dnia 9 sierpnia 2017 roku, w sprawie zasad organizacji i udzielania pomocy psychologiczno- pedagogicznej 
w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach – Dz.U.2017r. poz. 1591 oraz Dz.U.2017r. poz. 1643)

Dotyczy wydania opinii w sprawie zindywidualizowanej ścieżki kształcenia ze względu na stan zdrowia

………………………………………………………………………………………………………………………. imię i nazwisko dziecka (ucznia)

………………………………………………………………………………………………………………………. 
data i miejsce urodzenia

………………………………………………………………………………………………………………………. 
PESEL

………………………………………………………………………………………………………………………. 
imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)

………………………………………………………………………………………………………………………. 
miejsce zamieszkania

1.	Uczeń/ dziecko wymaga zindywidualizowanej ścieżki kształcenia ze względu na (rozpoznanie choroby):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
na czas: ……………………………………………………………………………………………………………
2.	Określenie wpływu choroby na funkcjonowanie ucznia/dziecka:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Uczeń/dziecko nie może brać udziału wspólnie z oddziałem szkolnym/ przedszkolnym 
w następujących zajęciach edukacyjnych (proszę wymieniać):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………..					……………..……..…………….
        (Miejscowość i data)                                                                    (pieczątka i podpis  lekarza)