………………………………
pieczęć placówki medycznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia dziecka dla potrzeb zespołu orzekającego 
ds. opiniowania wczesnego wspomagania rozwoju
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 roku, w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych  poradniach psychologiczno- pedagogicznych   

………………………………………………………………………………………………………………………. imię i nazwisko dziecka 

………………………………………………………………………………………………………………………. 
data i miejsce urodzenia

………………………………………………………………………………………………………………………. 
PESEL

………………………………………………………………………………………………………………………. 
miejsce zamieszkania

Rozpoznanie choroby wraz z oznaczeniem ICD: .................................................................
                                              Choroba główna, choroby współwystępujące
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
					UZASADNIENIE
Dziecko wymaga objęcia terapią w ramach wczesnego wspomagania rozwoju z uwagi na niepełnosprawność
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
                          (proszę wpisać rodzaj niepełnosprawności lub symbol przyczyny niepełnosprawności)

(rozporządzenie Ministra edukacji Narodowej z dania 24 sierpnia 2017r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju, § 1)

Zalecenia lekarskie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
     (proszę wpisać rodzaj terapii zalecanej przez lekarza ewentualnie zalecane warunki realizacji wczesnego wspomagania rozwoju)

Uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………..					……………..……..…………….
        (Miejscowość i data)                                                                    (pieczątka i podpis  lekarza)