………………………………………… 					                 …………………………... 
   (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej) 						                       (miejscowość, data) 

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA/UCZNIA

(kierowane do Zespołu Orzekającego Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Łysomicach)

……………………………………………………………. 
                       (imię i nazwisko dziecka) 

…………………………………………………………… 
                  (data i miejsce urodzenia dziecka) 

…………………………………………………………… 
                     (adres zamieszkania dziecka) 

• Zajęcia indywidualnego przygotowania przedszkolnego/indywidualnego nauczania prowadzi się w miejscu pobytu dziecka/ucznia (dom rodziny, placówka, rodzina zastępcza, rodzinny dom dziecka, placówka opiekuńczo-wychowawcza lub regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna)

1. Rozpoznanie choroby zgodnie z klasyfikacją ICD-10 lub innego problemu zdrowotnego i wynikające z nich ograniczenia w funkcjonowaniu dziecka lub ucznia powodujące, że stan zdrowia dziecka lub ucznia uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola / szkoły: 
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Oświadczenie lekarza, że aktualny stan zdrowia ucznia/dziecka (właściwe zakreślić): 

A.	Uniemożliwia uczęszczanie do szkoły od     …………………………….…..   do  ……...…….…………………    
                                                                                            (nie krótszy niż 30 dni i nie dłuższy niż jeden rok szkolny)

B.	Znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły od …………………..…...….    do   …….……..……….………..….
                                                                                    (nie krótszy niż 30 dni i nie dłuższy niż jeden rok szkolny)

C.	W przypadku stanu zdrowia znacznie utrudniającego uczęszczanie do szkoły należy określić zakres, w jakim uczeń może brać udział w zajęciach organizowanych w szkole w tym (właściwe podkreślić):

- uczeń może uczestniczyć w uroczystościach szkolnych i klasowych TAK / NIE 

- uczeń może uczestniczyć w zajęciach rozwijających zainteresowania i uzdolnienia TAK / NIE 

D.	Uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

..……………………………..
(pieczątka i podpis lekarza)