………………………………
pieczęć placówki medycznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
dla potrzeb Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Łysomicach celem wydania orzeczenia 
o potrzebie kształcenia specjalnego

Imię i nazwisko dziecka/ucznia ………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………..
Placówka/szkoła ………………………………………………………………………………...

Rozpoznanie choroby zgodnie z klasyfikacją ICD-10……..……………………………………

Od kiedy jest leczone i jakie są rokowania……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .

Leczenie farmakologiczne (przyjmowane leki): ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………. .
Czy dziecko/uczeń wymaga kształcenia specjalnego, tj. stosowania specjalnej organizacji nauki i metod pracy?

                                                  TAK                                       NIE
Jeżeli „TAK” proszę uzasadnić dlaczego ……………………………………….......................
……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
Dziecko wymaga kształcenia specjalnego ze względu na (właściwe podkreślić):

●  niepełnosprawność ruchową 	●  zespół Aspergera
●  afazję 	●  autyzm
●  niepełnosprawność intelektualną	●  niepełnosprawność sprzężoną 
●  wadę wzroku – niewidome	●  wadę słuchu – niesłyszące
●  wadę wzroku – słabowidzące	●  wadę słuchu – słabosłyszące
● niedostosowanie społeczne	● zagrożenie niedostosowaniem społecznym

w okresie od ……………………………………..   do    …………………………..…………..
                               (wydaje się na okres wychowania przedszkolnego, roku szkolnego albo etapu edukacyjnego)

………………………………..					…………………………….
           (Miejscowość i data)                                                                                          (pieczątka i podpis  lekarza)